城乡居民医保相关政策
2130次浏览 发布时间：2018-08-27 作者：
一、参保对象和范围
参保对象包括未参加职工医疗保险的我市户籍城乡居民、在本行政辖区内就读的大中专院校学生、驻岩武警官兵,长期居住(一年以上)的非从业的港澳台人员，以及持有居住证(有效期内)的未稳定就业人员，可根据自愿原则，参加居住地的城乡居民医保。
二、参保办理及缴费
城乡居民参保登记和缴费按户籍地划分实行属地管理，各县（市、区）人民政府负责辖区内城乡居民医保的参保登记、保费收缴等工作，该项工作纳入各级政府绩效考核内容。
（一）参保登记
城乡居民医保以个人身份参保登记。参保人员信息由当地乡镇府或街道办事处负责采集录入和整理,村(居)委会干部协助办理,市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医管中心”）各县（市、区）医保管理部负责审核。长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员,及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员需提供本人身份证或护照进行审核和参保登记。
（二）个人缴费
1.城镇居民首次缴费由街道办事处或乡镇政府统一收取，续保时可通过龙岩医疗保障APP、龙岩医疗保障微信公众号、经办大厅自助终端、医保定点药店、合作银行网点等多种渠道进行缴费。
2.农村居民由乡镇政府统一组织代收代缴，逐步过渡到银行网点等多种渠道缴费。
3.大中专院校学生以学校为单位由学校统一代收代缴，武警官兵由单位代收代缴。
4.城镇职工基本医疗保险参保大员个人帐户金额大于3000元的，可从个人帐户划转为其直系亲属参加城乡居民医保缴费。
5.根据《龙岩市人民政府办公室转发市民政局等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》(龙政办[2016)146号)和国务院办公厅转发11部委《关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见》文件精神，每年8月31日前确定的农村五保供养对象、城市“三无”人员、低保对象及重点优抚对象(含革命“五老”人员)、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人等7类人员和严重精神障碍患者当年度的个人缴费部分由当地医疗救助基金给予全额资助。在缴费期间(每年9-12月)尚不能确定的资助人员,实行个人先缴后返。
（三）缴费时限
每年9月至12月为下一年度参保登记和缴费时间。12月出生的新生儿可延长至下一年度1月31日。超过规定时间参保或续保的，需缴纳全额保费(含个人缴费部分和政府补助),且需在60天等待期后才按规定享受相应的医疗保险待遇,缴费之前和等待期期间发生的医疗费用由参保居民全额自付。
三、医疗待遇
（一）参保年度和报销目录
每年1月1日至12月31日为一个参保年度。
城乡居民医保的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围执行我市城镇职工的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》
（二）基金支付
1.住院支付
参保人员住院期间发生的医疗费用,其政策范围内（即医保目录内）部分按规定标准支付(具体见表一）。
表一.龙岩市城乡居民住院报销标准
医疗机构
| 起付线(元) | 报销比例(%) | 基金封顶线(万元)
|
一级医院
| 100
| 90
| 10
|
二级医院
| 500 | 75 | |
三级医院
| 800 | 45 | |
转统筹区外(市外)医院 | 1000 | 35 |
备注：
1.封顶线是指参保人员在一个保障年度内一次或多次住院或门诊，动用统筹基金累计获得最高的报销金额。
2.本市各级中医专科医院比同级别综合性医院报销比例增加5个百分点。
3.市外转诊未经报备者,报销比例降低5个百分点,即按30%比例报销。
4.市内医疗联合体(医联体)内转诊取消或降低二次起付线，即上级医院转下一级医院减免下级医院的起付线，下一级医院转上一级医院仅收起付线差。
5.参保人员年度内在二级及以上医院住院(含市外)，起付线每次下降100元，直至为零。
2.门诊特殊病种支付
起付线和封顶线:门诊特殊病种报销的起付线为300元，严重精神障碍患者在全市精神专科医院就诊和结核病患者在县级定点医院就诊均不设起付线。办理门诊特殊病种需依照程序进行认定，对于未经门诊特殊病种报销资格认定的患者,不子报销医疗费。患有门诊特殊病种的参保人员可自主选择一家定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不子报销。患有两种或两种以上门诊特殊病种的,起付线不重复设置，封顶线合并计（住院共用封顶者除外）。
表三.龙岩市城乡居民基本医疗门诊特殊病种报销标准
分类 | 病种 | 报销比例 | 封顶线（单位：万元） |
甲类 | 1.高血压（Ⅱ期以上） | 乡镇（一级医院）90% 县级（二级医院）及以上50% | 0.13 |
2.糖尿病 | 乡镇（一级医院）90% 县级（二级医院）及以上50% | 0.15 | |
3.结核病（辅助治疗） | 70% | 0.4 | |
4.支气管哮喘 | 50% | 0.4 | |
5.癫痫病 | 50% | 0.4 | |
6.重性精神病（第一诊断为精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍） | 70% | 10（住院共用封顶） | |
7. 苯丙酮尿症 | 70% | 1 | |
8. 重症尿毒症透析 | 82% | 10（住院共用封顶） | |
9. 恶性肿瘤化放疗 | 50% | 10（住院共用封顶） | |
10. 器官移植抗排异反应 | 50% | 10（住院共用封顶） | |
11. 慢性心功能不全 | 50% | 10（住院共用封顶） | |
12. 再生障碍性贫血 | 50% | 10（住院共用封顶） | |
13. 系统性红斑狼疮 | 50% | 10（住院共用封顶） | |
14. 血友病 | 70% | 10（住院共用封顶） | |
15.儿童先天性心脏病 | 50% | 0.4 | |
乙类 | 1.脑卒中及后遗症 | 50% | 10（住院共用封顶） |
2.重症肌无力 | 50% | 10（住院共用封顶） | |
3. 肝硬化（失代偿期） | 50% | 10（住院共用封顶） | |
4.甲状腺功能亢进 | 50% | 0.1 | |
5.病毒性肝炎 | 50% | 0.1 | |
6. 帕金森氏病及综合症 | 50% | 0.4 | |
7. 慢性阻塞性肺疾病 | 50% | 0.4 | |
8. 类风湿关节炎 | 50% | 0.4 | |
9.强直性脊柱炎 | 50% | 04 | |
10. 慢性肾炎 | 50% | 0.4 | |
11.地中海贫血 | 50% | 0.4 | |
12先天性无丙种球蛋白血症 | 70% | 2 | |
13.儿童康复病种（运动障碍、发育性运动不良、精神发育迟滞、语言发育障碍、脑性瘫痪、先天性或中毒性聋、童年孤独症） | 70% | 2 | |
14慢性髓细胞白血病 | 70% | 10（住院共用封顶） |
3.大病保险待遇
（1）支付标准
根据《龙岩市人民政府印发关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（龙政综[2013]86号）文件精神,参保人员在一个保障年度内发生的政策范围内住院医疗费用(费用结算以出院日期为准,含意外伤害住院)和表3中11个与住院共用封顶的特殊门诊费用,经城乡居民基本医保报销后,剩余个人负担部分累计超过1.5万元及以上的,进入大病保险并分段给子报销：（15001-30000元按50%比例报销，30001-60000元按55%报销，60001-100000元按60%报销，100001-150000元按65%报销，150001元以上部分按70%报销）。城乡居民大病保险每人每年最高支付限额20万元。
（2）结算方式
城乡居民持社会保障卡在市内定点医院实时结算大病保险医疗费，由市医管中心与定点医院结算后,再向商业保险机构申请理赔。城乡居民在市外不能实时结算大病保险医疗费的，个人先行垫付后到商业保险公司申请理赔。
4.婴儿待遇
在一个医疗保障年度内,新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇;在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费,从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。新生婴儿参保仅需缴纳个人筹资部分。新生婴儿未上户口发生天折，从出生至天折期间发生的医疗费用随母亲参保所在地报销享受城乡居民医疗保险待遇,医疗费用从城乡居民医保基金中列支。
5.下列医疗费不纳入城乡居民医保基金支付范围
（1）参保城乡居民在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用；
（2）参保城乡居民在药店及超出定点
上一篇：没有了